Original em inglês: Baldaçara L, Rocha GA, Leite VS, Porto DM, Grudtner RR, Diaz AP, Meleiro A, Correa H, Tung TC, Quevedo J, da Silva AG. Brazilian Psychiatric Association guidelines for the management of suicidal behavior. Part 1. Risk factors, protective factors, and assessment. Braz J Psychiatry. 2021;43(5):525-37 https://doi.org/10.1590/1516-4446-2020-0994
Diretrizes da Associação Brasileira de Psiquiatria para o manejo do comportamento suicida: fatores de risco e de proteção. Versão traduzida e ampliada
Brazilian Psychiatric Association guidelines for the management of suicidal behavior: risk factors and protective factors. Translated and expanded version
Directrices de la Asociación Brasileña de Psiquiatría para el manejo de la conducta suicida: factores de riesgo y factores protectores. Versión traducida y ampliada
1. Leonardo Baldaçara
2. Elie Leal de Barros Calfat
3. Gislene Alves da Rocha
4. Verônica da Silveira Leite
5. Deisy Mendes Porto
6. Roberta Rossi Grudtner
7. Alexandre Paim Diaz
8. Alexandrina Maria Augusto da Silva Meleiro
9. Humberto Correa
10. Teng Chei Tung
11. João Quevedo
12. Antônio Geraldo da Silva
Filiação dos autores:
1, 4 [Universidade Federal do Tocantins, UFT, Palmas, TO, Brasil;
Associação Brasileira de Psiquiatria, ABP, Rio de Janeiro, RJ,
Brasil];
2 [Associação Brasileira de Psiquiatria, ABP, Rio de Janeiro, RJ,
Brasil; Irmanda da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil];
3 [Associação Brasileira de Psiquiatria, ABP, Rio de Janeiro, RJ,
Brasil; Hospital Universitário Clemente de Faria, Universidade
Estadual de Montes Claros, Montes Claros, MG, Brasil];
5, 6, 8 [Associação Brasileira de Psiquiatria, ABP, Rio de Janeiro,
RJ, Brasil];
7, 11 [Translational Psychiatry Program, Faillace Department of
Psychiatry and Behavioral Sciences, McGovern Medical School, The
University of Texas Health Science Center at Houston, UTHealth,
Houston, TX, USA];
9 [Associação Brasileira de Psiquiatria, ABP, Rio de Janeiro, RJ,
Brasil; Universidade Federal de Minas Gerais, UFMG, Belo Horizonte,
MG, Brasil];
10 [Associação Brasileira de Psiquiatria, ABP, Rio de Janeiro, RJ,
Brasil; Instituto de Psiquiatria (IPq), Hospital das Clínicas,
Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, HCFMUSP, São Paulo,
SP, Brasil];
12 [Associação Brasileira de Psiquiatria, ABP, Rio de Janeiro, RJ,
Brasil; Universidade do Porto, Porto, Portugal]
Conflito de interesses: declaram não haver
Fonte de financiamento: declaram não haver
Recebido em: 29/05/2024 | Aprovado em: 31/05/2024 | Publicado em: 01/07/2024
Como citar: Baldaçara L, Calfat ELB, Rocha GA, Leite VS, Porto DM, Grudtner RR, Diaz AP, Meleiro A, Correa H, Tung TC, Quevedo J, da Silva AG. Diretrizes da Associação Brasileira de Psiquiatria para o manejo do comportamento suicida: fatores de risco e de proteção. Versão traduzida e ampliada. Debates em Psiquiatria, Rio de Janeiro. 2024;14:1-32. https://doi.org/10.25118/2763-9037.2024.v14.1256
Resumo
Neste artigo serão avaliados os fatores de risco e proteção para futuras tentativas e suicídio completo. Atualmente, não há meios precisos que garantam a predição do desfecho de uma fatalidade relacionada ao comportamento suicida. Sendo assim, a anamnese, o exame psíquico e a avaliação dos fatores mencionados são as ferramentas atuais que auxiliam na tomada de decisão de pacientes em risco. Tais fatores de risco e proteção são identificados através de estudos epidemiológicos, caso-controle e coortes. O objetivo deste artigo será apresentar tais fatores que foram encontrados na revisão bibliográfica e que apresentam algum nível de evidência para serem utilizados na prática clínica.
Palavras-chave: suicídio, suicídio completo, tentativa de suicídio, transtornos mentais, diretrizes.
Abstract
In this article, the risk and protective factors for future attempts and completed suicide will be evaluated. Currently, there are no precise means that guarantee the prediction of the outcome of a fatality related to suicidal behavior. Therefore, the anamnesis, the mental examination, and the evaluation of the mentioned factors are the current tools that assist in the decision-making of patients at risk. Such risk and protective factors are identified through epidemiological, case-control, and cohort studies. The objective of this article will be to present such factors that were found in the literature review and that show some level of evidence to be used in clinical practice.
Keywords: suicide, completed suicide, suicide attempt, mental disorders, guidelines.
Resumen
En este artículo se evaluarán los factores de riesgo y protectores para futuros intentos y suicidio consumado. Actualmente, no existen medios precisos que garanticen la predicción del desenlace de una fatalidad relacionada con una conducta suicida. Por tanto, la anamnesis, el examen mental y la evaluación de los factores mencionados son las herramientas actuales que ayudan en la toma de decisiones de los pacientes de riesgo. Estos factores de riesgo y de protección se identifican mediante estudios epidemiológicos, de casos y controles y de cohortes. El objetivo de este artículo será presentar aquellos factores que se encontraron en la revisión de la literatura y que muestran algún nivel de evidencia para ser utilizados en la práctica clínica.
Palabras clave: suicidio, suicidio consumado, intento de suicidio, trastornos mentales, pautas..
Introdução
Neste artigo serão avaliados os fatores de risco e proteção para futuras tentativas e suicídio completo. Atualmente, não há meios precisos que garantam a predição do desfecho de uma fatalidade relacionada ao comportamento suicida. Sendo assim, a anamnese, o exame psíquico e a avaliação dos fatores mencionados são as ferramentas atuais que auxiliam na tomada de decisão de pacientes em risco. Tais fatores de risco e proteção são identificados através de estudos epidemiológicos, caso-controle e coortes. O objetivo deste artigo será apresentar tais fatores que foram encontrados na revisão bibliográfica e que apresentam algum nível de evidência para serem utilizados na prática clínicia.
Definições
A definição de comportamento suicida é altamente variável, imprecisa e muda frequentemente, especificamente no que diz respeito ao comportamento suicida não fatal e à ideação suicida(pensamentos graves e recorrentes de dar fim a própria vida), panos suicidas d tentativas de suicídio. Contudo, Meyer e colaboradores propuseram abandonar este termo, o autor sugere o uso de ideação suicida, comportamento suicida e suicídio como termos preferenciais.
Fatores de risco
Fatores de risco para o suicídio foram investigados em níveis populacionais e individuais; somados a fatores predisponentes e eventos precipitantes foram examinados, principalmente à nível individual. Cada um destes fatores pode ser mediado por características genéticas, psicológicas e de personalidade tornando os modelos explanatórios complexos e de difícil interpretação .
Pacientes procurando ajuda para comportamento suicida devem ser submetidos avaliação de risco e manejo para identificar aqueles que necessitam de supervisão intensiva e que devo receber maiores cuidados clínicos . Alguns autores propõem que os fatores de risco não podem ser definidos e identificados de uma maneira isolada e precisa e que as fatalidades ocorrem devido a uma soma de múltiplas variáveis . Existe ainda pouca evidência estatística robusta para justificar o uso isolado desses fatores de risco portanto, no futuro, estudos de coorte usando metodologia multivariável devem elucidar a associação de variáveis independentes associadas ao suicídio existente . Psiquiatras e outros médicos devem ser cuidadosos em não reduzir o manejo do paciente há uma busca por informação específica ao invés de combinar a história do paciente com fatores de risco fatores de proteção acesso a recursos de saúde motivações e redes de suporte psicológico .
A literatura sugere uma associação entre os alegados fatores de alto risco e o suicídio completo . Contudo uma metanálise demonstrou que aproximadamente metade de todos os suicídios podem acontecer em grupos com baixo risco e que 95% dos pacientes de alto risco não cometem suicídio. Desta forma estes achados devem ser interpretados com cuidado .
Em outro estudo nenhum fator ou combinação de fatores esteve fortemente associado com o suicídio no ano após a alta entre os pacientes que estiveram hospitalizados por comportamento suicida. Aproximadamente 3% dos pacientes que foram classificados como estando em alto risco provavelmente podem cometer suicídio no ano seguinte após a alta enquanto 60% dos pacientes que cometem suicídio estão mais provavelmente classificados como de baixo risco .
É importante salientar que não existem fatores de risco universal e cada um dos fatores de risco observados em pesquisa somente são detectados depois da comparação entre diferentes variáveis. Os Quadros 2 e 3 mostram os principais fatores de risco identificados até hoje. Contudo é importante enfatizar que nenhum fator de risco isoladamente é preditivo de uma tentativa ou do suicídio completo. Geralmente a soma de diversos fatores acrescente-se a doença sintomática é o gatilho para o evento. Nós apresentamos apenas fatores de risco para tentativas e morte uma vez que estes são os principais eventos a serem evitados.
Exceto pela história prévia não há ainda hoje dados suficientes em literatura que diferenciem fatores de risco para tentativas ou suicídio completo ao longo da vida daqueles fatores de risco para eventos imediatos. Portanto a avaliação clínica deve sempre prevalecer no manejo destes pacientes .
Genética
O comportamento suicida é alto entre familiares de indivíduos que tentam ou completam o suicídio . Evidências de uma multitude de desenhos de pesquisa (adoção, família, varredura genômica, geográfica, imigrante, genética molecular, sobrenome e estudos de gêmeos sobre suicídio) sugerem contribuições genéticas para o risco de suicídio . Estimativas de herdabilidade do comportamento suicida a partir de estudos de gêmeos variam de 30 a 55%, e estudos de gêmeos e familiares sugerem que a etiologia genética da tentativa de suicídio é parcialmente distinta daquela dos transtornos psiquiátricos em si .
O grande número de meta-análises publicadas sobre as associações entre polimorfismos de nucleotídeo único (SNPs) e comportamento suicida reflete o enorme interesse de pesquisa neste tópico. Embora uma meta-análise anterior tenha observado semelhanças em alguns estudos, os tamanhos dos efeitos foram pequenos e raramente estatisticamente significativos, e houve uma heterogeneidade substancial . Por essa razão, e como é uma área muito bem estudada cujos resultados estão constantemente mudando, limitar-nos-emos a apresentar apenas os resultados positivos mais relevantes.
Dados demográficos
Em números absolutos a mortalidade por suicídio tem seu pico entre os 15 e 29 anos, entre as crianças de 10 a 14 anos de idade, o suicídio é a terceira causa mais comum de morte e a segunda mais comum até os 34 anos de idade . A proporção entre homens e mulheres varia de acordo com o estudo e a região . Entre os homossexuais e bissexuais também há maior risco bem como ser a única criança na família, baixo nível educacional , solteiro ou divorciado , ser presidiário .
Variáveis socioeconômicas influenciam apenas através da sua interação com outros fatores de risco e principalmente com outras doenças mentais. Inúmeros fatores foram observados idade, sexo, etnia, e parâmetros relacionados; Status social (Baixa renda, baixa e equidade na renda, Desemprego, baixa educação e Baixo suporte social; vizinhança (moradias inadequadas, superlotação das casas e violência doméstica. Impactos ambientais como mudanças climáticas, catástrofes naturais, guerras, conflitos e migração .
Uma observação importante é que A definição de uma variável ser um risco aumentado ou proteção dependerá do grupo de referência . De acordo com o CDC, Por exemplo, pessoas entre 60 e 64 anos de idade tem uma maior prevalência de mortes por suicídio que crianças entre cinco a nove anos, porém uma menor prevalência na taxa de mortes por suicídio do que aqueles entre 80 e 84 anos . Nesse sentido, está entre 60 e 64 anos é considerado um fator de risco para suicídio somente se comparado ao grupo pediátrico . Ao mesmo tempo estar entre 65 e quatro anos de idade pode também ser um fator de corretivo quando comparado ao grupo com idades de 80 a 84 anos .
Idade, Sexo, raça etnia, tipo os familiares, nível educacional, status empregatício, status socioeconômico podem ser fatores de risco para tentativas ou morte por suicídio contudo, A força individual desses fatores depende do grupo de referência .
Fatores psicológicos, estresse e fatores externos
Alguns estressores psicológicos e outros fatores externos associados ao comportamento suicida incluem afiliação e apego , violência , bulling , mudanças de vida , maltrato infantil , abuso sexual infantil , violência na comunidade , violência em relacionamentos , dificuldades em relações interpessoais , exposição a pensamentos e comportamentos de auto mutilação de terceiros (por exemplo, amigos membros da família colegas de escola e etc) , história familiar de comportamentos de auto mutilação e pensamentos sentimentos de frustração , pouca recompensa , desesperança , prejuízo da inibição cognitiva em transtornos de humor , mau funcionamento de sistemas cognitivos como por exemplo impulsivo idade e problemas na atenção, baixo funcionamento psico social em crianças que foram abusadas sexualmente , baixa auto estima, eventos de vida negativos , neuroticismo , baixa percepção e entendimento de si mesmo , baixo controle da raiva, fraco relacionamentos com familiares , ruminações , e suicídio entre parentes .
Fatores de saúde e físicos
Poucas variáveis foram significativas para esta categoria: função neuroendócrina , níveis mais altos de cortisol abaixo dos 40 anos , e níveis lipídicos mais baixos são as principais descobertas. Outros incluem dor física e sono-vigília .História pregressa de comportamento suicida
Informações sobre comportamento suicida anterior são as mais importantes e, juntamente com o tratamento da doença mental, entre os fatores mais sustíveis à intervenção. Tentativas anteriores de suicídio , pensamentos e comportamentos autolesivos , ideação suicida e planos suicidas , suicídio de parentes , automutulação deliberada (associado a outros fatores), expressão de ideação suicida no primeiro ano de acompanhamento ,e histórico familiar de suicídio são os eventos mais relevantes.
Os clínicos devem estar especialmente atentos em casos de repetição de tentativas de suicídio, manutenção de ideação suicida, apesar de todos os esforços no tratamento, tentativas anteriores de suicídio graves e se o comportamento suicida ocorrer em conjunto com sintomas ativos de doença mental.
Autolesão não suicida e comportamento suicida
Nem todos os casos de autolesão não suicida e comportamento suicida estão relacionados a futuras tentativas ou suicídio. Existem poucas informações que possam prever os grupos de maior risco. Até agora, os seguintes fatores foram identificados como significativos (nível de evidência 4): frequência de autolesão não-suicida (NSSI), número de métodos NSSI, desesperança, transtorno de personalidade limítrofe, impulsividade, transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), uso de corte como método NSSI e depressão . O risco também deve ser considerado quando o comportamento do NSSI está associado a outros fatores de risco para comportamento suicida, especialmente tentativas anteriores de suicídio , pensamentos e comportamentos autolesivos , ideação suicida e planos suicidas , e suicídio de parentes .
Quais os transtornos ou doenças mentais estão mais relacionadas ao comportamento suicida?
Transtornos de humor são o principal diagnóstico associado ao comportamento suicida. O segundo fator mais frequente é o uso e abuso de substâncias, incluindo o uso agudo de álcool ,qualquer uso de álcool transtorno do uso de substâncias uso crônico de cannabis e fumar . Outros diagnósticos frequentes são transtorno de personalidade (especialmente transtorno de personalidade limítrofe) , transtornos psicóticos como esquizofrenia , incluindo esquizofrenia com distúrbio do sono e esquizofrenia com comorbidade física ou histórico de depressão, histórico familiar de suicídio ou histórico de uso de drogas ou histórico de uso de tabaco ou ser branco, e sintomas depressivos , esquizofrenia em homens com histórico de tentativa de suicídio e idade mais jovem , e esquizofrenia com maior quociente de inteligência ou baixa adesão ao tratamento ou desesperança . Transtornos de ansiedade associado ao suicídio incluem transtorno de pânico com transtorno do sono e TEPT com distúrbio do sono . Outros diagnósticos importantes são anorexia nervosa , distúrbio dismórfico do corpo , e distúrbios do sono (insônia, parasônias e distúrbios respiratórios relacionados ao sono) na presença de transtornos psiquiátricos .
Independentemente do diagnóstico, é importante lembrar que o comportamento suicida é uma complicação da doença mental, e sua presença significa que a melhora ainda não foi alcançada. Portanto, a presença de ideações e tentativas suicidas deve ser considerada e abordada como a presença de um episódio ou crise. O Quadro 4 lista os principais transtornos mentais relacionados ao comportamento suicida.
O uso de antidepressivos aumenta o risco de suicídio?
Na opinião de vários especialistas, o uso de antidepressivos pode aumentar o risco de suicídio no início do tratamento. Essas informações precisam ser analisadas cuidadosamente. Para a população pediátrica, há um aumento modesto no suicídio . Medicamentos antidepressivos podem melhorar as tentativas de suicídio a curto prazo em comparação com um placebo , enquanto o uso seletivo de inibidores seletivos da recaptação de serotonina (SSRI) pode estar relacionado ao suicídio completo em adolescentes deprimidos .
Para os jovens, não foram encontrados efeitos significativos do tratamento em pensamentos e comportamentos suicidas, embora a depressão tenha respondido ao tratamento. Nenhuma evidência de aumento do risco de suicídio foi observada em jovens que receberam medicação ativa . Em contraste, a exposição a ISRSs quase dobrou (odds ratio [OR] = 1,92) o risco de suicídio e tentativas de suicídio entre adolescentes nesses estudos observacionais. É possível que apenas os adolescentes mais gravemente doentes tenham recebido antidepressivos, então essa amostra observacional pode muito bem ter tido um risco particularmente alto de ações suicidas. No entanto, cautela e monitoramento próximo são recomendados quando antidepressivos são prescritos nessa faixa etária .
Deve-se prestar atenção ao fato de que o transtorno bipolar geralmente começa na infância e pode levar a um primeiro episódio depressivo, o que pode resultar na prescrição de antidepressivos, assumindo um episódio depressivo unipolar. Nesses casos, ainda há o risco de piorar os sintomas de agitação psicomotora e impulsividade, o que já deve ser uma preocupação ao prescrever antidepressivos à população pediátrica.
Por outro lado, em uma meta-análise, a prescrição de fluoxetina e venlafaxina diminuiu os pensamentos e comportamentos suicidas ao longo do tempo em pacientes adultos e geriátricos em comparação com um placebo, reduzindo os sintomas depressivos. Para os jovens, não foram encontrados efeitos significativos do tratamento em pensamentos e comportamentos suicidas, embora a depressão tenha respondido ao tratamento. Não havia evidências de um risco aumentado de suicídio em jovens que tomavam medicação. Outro estudo concluiu que as evidências que apoiam um nexo causal entre o uso de antidepressivos e o suicídio em crianças são fracas .
O que propomos, então, é que o tratamento é uma maneira de reduzir o risco de tentativa e conclusão do suicídio; no entanto, no caso dos antidepressivos, é necessária uma vigilância mais próxima nos primeiros 30 dias, especialmente em jovens.
A avaliação do suicídio aumenta o risco de suicídio?
Uma meta-análise concluiu que a avaliação do suicídio em relação a resultados negativos não demonstrou efeitos iatrogênicos significativos ou apoiou a adequação da triagem universal para o suicídio, o que deve dissipar os temores de que a avaliação do suicídio é prejudicial . Apesar da associação aparentemente forte entre a categorização de alto risco e o suicídio subsequente, a baixa taxa de suicídio de pacientes internados significa que o valor preditivo de uma categorização de alto risco está abaixo de 2%. Recomenda-se que os hospitais desenvolvam ambientes mais seguros, melhorando os sistemas de atendimento para reduzir o suicídio de pacientes psiquiátricos internados, em vez de realizar avaliações de risco . Portanto, tal abordagem ao comportamento suicida não pode ser um fator de risco, mas um fator de proteção.
Conclusão para fatores de risco
Existem muitos fatores de risco para tentativa de suicídio completo, e não há um único fator capaz de prever eventos de curto ou longo prazo. Portanto, a avaliação deve ser completa, individualizada e considerar a combinação de múltiplos fatores, com ênfase particular no histórico pessoal e familiar de comportamento suicida, presença de doença mental aguda e estressores que os indivíduos têm dificuldade em lidar.
Fatores de proteção
Há muito menos dados sobre fatores de proteção do que sobre fatores de risco. Fatores de proteção conhecidos são apresentados no Quadro 5. Tais fatores podem reduzir a chance de uma nova tentativa ou morte. No entanto, fatores de proteção não substituem a presença de vários fatores de risco, e as melhores medidas a serem oferecidas ao paciente são a vigilância e o tratamento. Note-se que, em algumas situações, o tratamento psicofarmacológico é protetor, reforçando novamente a importância do tratamento na prevenção do suicídio. Para medicamentos, apresentamos apenas as melhores evidências disponíveis nesta tabela. Outras opções serão apresentadas no item “Intervenção” no próximo artigo desta diretriz .
Conclusão para fatores de proteção
Há menos fatores de proteção identificados na literatura, e as mesmas regras que se aplicam aos fatores de risco se aplicam a eles. Nenhum fator de proteção pode ser considerado como garantia de que um evento fatal não ocorrerá. A presença de fatores de proteção ajuda, mas não substitui o tratamento e o monitoramento. Pacientes com fatores de proteção, mas com vários fatores de risco, devem ser tratados com cautela.
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