Original em inglês: Baldaçara L, Weber CAT, Gorender M, Grudtner RR, Peu S, Teles ALS, Passos IC, Quevedo J, da Silva AG. Brazilian Psychiatric Association guidelines for the management of suicidal behavior. Part 3. Suicide prevention hotlines. Braz J Psychiatry. 2023;45(1):54-61. https://doi.org/10.47626/1516-4446-2022-2536

O suicídio é uma das principais causas de morte em todo o mundo e abrange vários estados contínuos . De acordo com as Estimativas de Saúde Global da Organização Mundial da Saúde (OMS) 2000-2019, 703.000 pessoas morrem por suicídio todos os anos em todo o mundo [4, 5]. A taxa global de suicídio padronizada por idade em 2019 foi de 9,0 por 100.000 habitantes, e a taxa de suicídio é 2,3 vezes maior em homens do que em mulheres. Quando discriminadas por idade e nível de rendimento do país, a maioria das mortes por suicídio ocorre em países de baixo e médio rendimento, onde vive a maior parte da população mundial . Mais de metade dos suicídios globais ocorreram na população com menos de 50 anos. O suicídio é a quarta principal causa de morte entre jovens dos 15 aos 29 anos de ambos os sexos, depois dos acidentes rodoviários, da tuberculose e da violência interpessoal . Dada essa importância, o DSM-5 e o CID-11 incluíram, cada um, capítulos para avaliar o comportamento suicida como objetivo prioritário, a fim de propor um formato para estabelecer estudos científicos que se baseiem no mesmo construto.

No entanto, a omnipresença do suicídio e as variabilidades culturais e regionais neste fenómeno precisam de ser abordadas para conceber planos de prevenção viáveis e eficazes, específicos para cada população. A taxa global de suicídio padronizada por idade diminuiu 36% entre 2000 e 2019, com declínios variando de 17% na região do Mediterrâneo Oriental a 47% na região europeia e 49% na região do Pacífico Ocidental . O único aumento nas taxas de suicídio padronizadas por idade ocorreu na Região das Américas (17% no mesmo período) . Em 2019, o Brasil tinha uma taxa padronizada por idade de 6,4 suicídios por 100.000 habitantes em 2019 . Embora abaixo da taxa global, deve ser vista com cautela, pois o Brasil é um país populoso com alto número absoluto de suicídios. (14.540 só em 2019). Comparando os anos de 2011 e 2017, houve um aumento de 10% na taxa de suicídio na população de 15 a 29 anos .

As organizações internacionais concordam com a necessidade de uma resposta coordenada, abrangente, intersetorial e multidisciplinar. Esta estratégia é essencial para garantir que o trágico acontecimento do suicídio não continue a ceifar vidas e a impactar milhões de pessoas através da perda de familiares ou entes queridos. No entanto, não há consenso sobre o tipo de resposta necessária. Além disso, já foram tentadas diversas iniciativas, abrangendo uma vasta gama de ações . A maioria dessas ações é composta por campanhas públicas, instalações de prevenção remota e treinamento de pessoal de emergência. A triagem baseada na Internet e a vigilância passiva por smartphones para identificar pacientes de alto risco são pouco estudadas . Portanto, as investigações de intervenções que envolvam assistência remota por meio de um sistema de comunicação direta – por exemplo, linhas diretas para suicídio – são escassas quando comparadas à dimensão do problema no contexto da saúde pública. As publicações sobre o modo de funcionamento destas intervenções revelam características distintas tanto sobre o momento como sobre as circunstâncias da intervenção, sobre a formulação de requisitos técnico-operacionais para o funcionamento destas estruturas de cuidados de saúde mental e até sobre as características da população-alvo .

Considerando a gravidade do suicídio como um problema de saúde pública, por exemplo, a cada 40 segundos no mundo e a cada 45 minutos no Brasil alguém morre por suicídio, e cada suicídio impactará a vida de pelo menos outras seis pessoas, este estudo procura criar um protocolo para o manejo de pacientes em risco de suicídio por meio de um serviço de resposta remota, como linhas diretas, como forma de contribuir para a redução das taxas de suicídio. O principal objetivo deste trabalho é verificar se uma intervenção remota sob a forma de linha direta pode reduzir a mortalidade por suicídio, confirmando assim a sua eficácia ou a necessidade de prosseguir novas vias de investigação. Portanto, realizamos uma revisão sistemática da eficácia dos serviços remotos existentes que abordam comportamentos suicidas na redução do número de suicídios consumados e de tentativas de suicídio.

Os objetivos secundários eram verificar: Qual a melhor definição para um centro remoto de crise para prevenção do suicídio? Quais são as principais necessidades de pessoal para um centro remoto de crise para prevenção do suicídio? Qual o tempo de resposta recomendado (tempo de chamada para atendimento e duração da intervenção)? e Quais são as ferramentas de avaliação de risco utilizadas num centro de crise remoto para prevenção do suicídio? Por fim, é proposto um protocolo, considerando os resultados da revisão . Ao final são apresentados dos Fluxogramas para essa modalidade de atendimento nas Figuras 1 e 2.

Uma intervenção breve remota ou um sistema de comunicação direta (por exemplo, por telefone), como a modalidade linha de apoio/linha direta/linha de apoio, reduz as tentativas de suicídio ou a mortalidade por suicídio?

Os aspectos metodológicos e as medidas de resultados dos poucos estudos selecionados foram heterogêneos. Foram observadas três principais medidas de resultados com resposta satisfatória: pensamentos suicidas, tentativas de suicídio e suicídio. Encontramos três tipos principais de intervenção: linhas diretas , 12 linhas diretas ou outras intervenções remotas com acompanhamento , e acompanhamento remoto após alta do departamento de emergência (DE) .

Especificamente, encontramos evidências de que as linhas diretas de crise previnem o suicídio (pensamentos, planos ou tentativas) e a intenção de morrer, a desesperança e a dor psicológica (Nível de evidência 3); as linhas diretas de crise tiveram resultados positivos na redução de pensamentos suicidas (Nível de evidência 3); e, em idosos, a tele-ajuda foi mais promissora na prevenção do suicídio (Nível de evidência 3).

A implementação de um protocolo para acompanhamento telefônico precoce após uma tentativa de suicídio poderia ajudar a prevenir tentativas futuras . Após a alta do PS, o acompanhamento por telefone foi capaz de reduzir a proporção de tentativas de suicídio (Nível de evidência 2). Após a alta, as tentativas de suicídio por auto-envenenamento deliberado não apresentaram diferenças relacionadas à intervenção, exceto no grupo de acompanhamento telefônico após 1 mês, que não teve mortes por suicídio .

Outro ensaio randomizado controlado observou redução nas tentativas de suicídio com ligações telefônicas como parte de um protocolo de acompanhamento (Nível de evidência 2). A Intervenção de Planejamento de Segurança (SPI) associada ao acompanhamento telefônico mostrou redução nas tentativas de suicídio, mortes por suicídio e outros comportamentos suicidas, incluindo tentativas interrompidas (Nível de evidência 3). Linhas diretas com intervenção psicológica preveniram novas tentativas de suicídio (Nível de evidência 3).

Intervenções breves também podem ajudar a prevenir eventos de comportamento suicida quando realizadas através de serviços remotos . Evidências foram observadas para Intervenção Breve e Contato (BIC) (Nível de evidência 2), Treinamento Aplicado em Habilidades de Intervenção em Suicídio (ASIST) (Nível de evidência 3), SPI (Nível de evidência 3) e psicológico não especificado intervenção (Nível de evidência 3).

Conclusão

A prevenção do comportamento suicida, especialmente do suicídio e das tentativas de suicídio, pode ser alcançada através da implementação de um serviço de assistência remota como complemento a outras intervenções do sistema de saúde. Contudo, é importante ressaltar que os estudos da literatura reportam modelos diferentes e são suscetíveis à

heterogeneidade amostral. Portanto, a implementação deste tipo de serviço requer um acompanhamento adicional para avaliar o seu impacto. As intervenções breves são outra ferramenta valiosa que deve ser procurada, com formação adequada.

Definição de suporte telefônico direto (hotline, lifeline ou outros)

As linhas diretas tradicionais, de acordo com Brody, Star e Tran , conectam os chamadores aos centros de atendimento por meio de uma chamada telefônica. As linhas diretas normalmente funcionam 24 horas por dia, 7 dias por semana, e são comumente usadas para serviços como dicas sobre crimes, apoio em crises de suicídio, apoio a vítimas de violência sexual e estupro, vítimas de bullying, crianças fugitivas e vítimas de tráfico humano . As linhas diretas estão em uso há mais de 50 anos e foram originalmente projetadas para conectar pessoas em crise com serviços de suporte ao vivo, confidenciais e anônimos fora do horário comercial normal . O desenvolvimento de linhas diretas foi um passo crítico na ligação de indivíduos aos serviços em situações em que o acesso a serviços presenciais não era possível devido à distância, à disponibilidade do prestador, às experiências de estigma e vergonha, à necessidade de confidencialidade ou ao momento do atendimento crise .

As linhas diretas de prevenção do suicídio funcionam de duas maneiras: garantem a segurança imediata dos chamadores suicidas e conectam aqueles que podem estar em perigo de suicídio (por exemplo, pessoas com doenças mentais ou sem-abrigo) com recursos adequados e disponíveis. As linhas directas de prevenção do suicídio “oferecem assistência por telefone a indivíduos que estão em risco de suicídio ou preocupados com alguém em risco de suicídio”, de acordo com um relatório do Departamento de Saúde Mental da Califórnia, Gabinete de Prevenção do Suicídio. Pessoas suicidas também podem ligar para o 911 ou entrar em contato com outros serviços de emergência, como violência doméstica ou linhas diretas de controle de envenenamento. Lifeline é uma rede de 164 centros de crise em 49 estados, sendo 11 na Califórnia .

Tyson et al. usaram o termo linha de apoio telefônico para descrever uma abordagem para ajudar pessoas que são suicidas ou que se autoflagelam. Os autores afirmam que esta técnica tem várias vantagens sobre os métodos convencionais de intervenção terapêutica, incluindo facilidade e imediatismo de acesso, confidencialidade do cliente, relação custo-eficácia e acessibilidade ao serviço para aqueles que estão geograficamente e fisicamente separados .

A palavra “linhas diretas” é usada por Kalafat et al. como sinônimo de “Centros de Crise”. Por mais de 40 anos, ele definiu os serviços telefônicos de crise (TCS) como um suporte para vários comportamentos inadequados, como intervenção e encaminhamento em crises de álcool, violência interpessoal ou serviços de conduta suicida .

O Tele-Help/Tele-Check, um serviço telefónico inicialmente desenvolvido para ajudar os idosos com apoio domiciliário, também é utilizado para a gestão de crises. O Tele-Help/Tele-Check utiliza um sistema de alarme portátil e proporciona aos clientes contatos ativos por pessoas qualificadas que podem fornecer informações, suporte e ação imediata em caso de problemas médicos e psicológicos . Cebrià et al. utilizam o termo programa de intervenção telefônica para acompanhamento após a alta.

Gould et al. usam o termo linhas diretas de crise, mas não o conceituam claramente. Num outro artigo , utilizam o termo “centro de crise com linha de vida” para se referir aos conselheiros telefónicos que atendem chamadas da linha de vida.

Outro esforço é a rede National Suicide Prevention Lifeline, que fornece apoio emocional gratuito e confidencial a pessoas em crise suicida ou sofrimento emocional nos Estados Unidos, 24 horas por dia, 7 dias por semana. A Lifeline é uma rede nacional de mais de 180 centros de crise locais que fornecem tratamento e serviços locais personalizados, ao mesmo tempo que aderem aos padrões e melhores práticas nacionais . De acordo com Labouliere et al. , a Lifeline garante que os chamadores em crise possam ligar para este número gratuito 24 horas por dia, de qualquer local nos Estados Unidos, e ser conectados a um conselheiro local treinado que possa fornecer avaliação de risco, desescalada, intervenção em crises e encaminhamento para serviços de saúde mental . O termo “linha de salvação” tem sido utilizado noutros locais para se referir a uma rede de várias linhas diretas e centros de crise .

Conclusão

A definição deste tipo de serviço varia de autor para autor, e a sua finalidade específica também varia. “Lifeline” é utilizado para se referir a

uma rede de linhas diretas, centros de crise ou linhas de apoio com acesso partilhado. “Linhas diretas” é o termo preferido para serviços remotos específicos para prevenir mortes, tentativas e outros comportamentos suicidas.

Quais são as principais necessidades de pessoal das linhas diretas?

Os psiquiatras foram relatados como parte essencial da equipe central das linhas diretas por alguns autores , assim como os psicólogos , enfermeiros , pessoas próximas ao paciente , conselheiros treinados , e funcionários treinados . Um autor afirmou que conselheiros treinados podem ser utilizados no Plano de Segurança. Os conselheiros de crise indicaram que o SPI seria possível e benéfico em chamadas de crise imediatamente após a formação, que a formação em SPI era valiosa e que tinham um elevado grau de autoeficácia para empregar o SPI em futuras chamadas de crise . Durante um período pós-formação de 9 meses, os conselheiros de crise relataram a utilização do SPI com pessoas suicidas, tanto em chamadas recebidas de crise como em chamadas de acompanhamento, e que o SPI teve sucesso em ambos os tipos de chamadas. A maior autoeficácia imediatamente após o treinamento foi associada ao aumento do uso de SPI durante o período de 9 meses pós-treinamento, e as percepções de viabilidade e utilidade imediatamente após o treinamento previram relatórios de eficácia de SPI cerca de 9 meses depois . No entanto, um psiquiatra consultor pode ajudar durante a entrevista inicial do paciente .

O SPI, bem como o acompanhamento telefônico após a alta do pronto-socorro, foi administrado por assistentes sociais profissionais ou psicólogos supervisionados por um membro sênior da equipe . Estudantes de mestrado em psicologia, ciências sociais ou ciências da saúde que se formaram foram utilizados em um estudo. O tempo total de treinamento por assistente de pesquisa foi de cerca de 100 horas (nove sessões de treinamento com duração de 6 a 8 horas cada, mais 2 a 4 horas de trabalhos de casa preliminares) .

Na verdade, pesquisas comparativas sugeriram que, em comparação com voluntários leigos treinados, os especialistas em saúde mental podem ser menos eficientes na prestação de ajuda telefónica a pacientes suicidas [36]. Embora não haja acordo sobre quem são os especialistas necessários, a formação é um factor importante .

Conclusão

Em nossa opinião, a equipe precisa ser composta por profissionais devidamente treinados. Sugerimos a presença de médico psiquiatra para coordenação da equipe, planejamento e avaliações mais complexas, além de médicos, psicólogos e enfermeiros. Embora a literatura relate a utilização de conselheiros e voluntários, é importante salientar que os serviços de linha direta requerem não apenas a prestação de apoio durante a crise, mas também a triagem técnica e a capacidade de distinguir casos que podem ser acompanhados em ambulatório de aqueles que devem ser imediatamente encaminhados para um serviço de emergência.

Qual o tempo de resposta recomendado (tempo de chamada para atendimento e duração da intervenção)?

A literatura não traz informações sobre o tempo de resposta ideal para atender a ligação de um paciente com comportamento suicida. Por outro lado, as intervenções variaram de 5 a 45 minutos . Não foram consideradas chamadas com maior tempo, por não atenderem ao objetivo de serviço de suporte remoto para avaliação de risco. Um estudo incluiu: (i) informações coletadas sobre tratamento, adesão aos serviços de saúde mental e fatores estressantes da vida atual; (ii) acompanhamento telefônico padrão de 5 a 10 minutos em 1, 3, 6 e 12 meses, coletando as mesmas informações sobre a situação atual do paciente e detectando se ocorreram alterações significativas; (iii) uma intervenção de 15 a 45 minutos para situações de crise, adaptada às características clínicas e circunstâncias pessoais do paciente. Uma chamada típica durava de 5 a 10 minutos. As ligações foram feitas para telefones fixos e celulares .

Conclusão

Como não há consenso na literatura, em nossa opinião, os chamados devem ser atendidos o mais breve possível. O tempo máximo de espera deverá ser de 2 minutos, e a conversa deverá durar de 5 a 10 minutos, o que é suficiente para uma breve triagem. O diálogo e a intervenção podem ser alargados caso a caso.

Quais são as ferramentas de avaliação de risco utilizadas nos serviços de linha direta?

É necessário um profissional de saúde treinado para avaliar se o paciente está em perigo iminente e escolher o melhor curso de ação. Questionários estruturados podem ser utilizados nas avaliações; entretanto, uma interação mais aberta com o paciente, família ou amigos pode fornecer informações sobre o comportamento do paciente, fatores de risco e proteção e histórico de cuidados médicos e de saúde mental. As avaliações também podem ser usadas para criar programas de intervenção personalizados e acompanhar o seu sucesso .

Por outro lado, conforme afirmado no artigo anterior desta série, nenhum fator isolado pode prever o comportamento suicida e as ferramentas existentes carecem de evidências de eficácia; portanto, a avaliação deve ser ampla . Estas ferramentas devem ser utilizadas como complemento do processo de avaliação. Dadas as complexidades desta avaliação e a impossibilidade de realizá-la em larga escala, propomos que qualquer sinal ou sintoma que sugira um desejo, pensamento ou esforço para se autoagredir ou tentar acabar com a vida seja considerado um rastreio positivo.

Num estudo, foram utilizadas chamadas telefónicas para encorajar a continuação da terapêutica prescrita pelo DE, conforme avaliado pelo psiquiatra de referência no pós-alta e em consultas futuras. Nas demais situações, o acompanhamento com médico primário foi organizado de acordo com o plano de tratamento traçado pelo psiquiatra encaminhador. Quando um risco elevado de suicídio foi reconhecido, uma visita de emergência ao hospital foi agendada. Como resultado, a intervenção experimental incluiu uma variedade de estratégias para aumentar a adesão à terapia normal, bem como intervenções rápidas em circunstâncias de crise .

Fleischmann et al. usaram um questionário para realizar uma avaliação completa de todos os que tentaram suicídio recrutados, que foi traduzido para o idioma local de cada local de estudo, adaptado para levar em conta as diferenças culturais e testado-piloto para avaliar a validade aparente e de conteúdo. O questionário baseou-se no Cronograma de Entrevistas do Estudo Europeu de Parasuicídio (EPSIS), que foi utilizado no Estudo Multicêntrico de Comportamento Suicida da OMS/EURO. Inclui informações sociodemográficas, informações sobre a tentativa de suicídio mais recente, algumas características clínicas (por exemplo, estado de saúde física e mental, eventos traumáticos, uso de álcool e drogas) e múltiplas medidas de autorrelato. Um questionário de uma página foi usado para documentar os contatos de acompanhamento com os pacientes. As perguntas incluíam se o paciente ainda estava vivo e, caso contrário, qual a causa da morte .

Miller et al. empregaram o método Coping Long Term with Active Suicide Program for Emergency Departments (CLASP-ED), que incluía até sete ligações telefônicas curtas (10 a 20 minutos) para o participante e até quatro ligações para uma pessoa significativa designada. pela pessoa, se acessível. As chamadas centraram-se na identificação de factores de risco de suicídio, na definição de objectivos e metas, na garantia da segurança e no planeamento futuro, no apoio ao envolvimento/adesão ao tratamento e na facilitação da resolução de problemas dos pacientes . Gould et al. utilizaram o Status de Risco de Suicídio, Feedback do Cliente na Chamada, Plano de Ação e Conformidade, Utilização e Conformidade do Serviço e, em outro estudo, ASIST . Shaw e Chiang utilizaram a Escala Modificada de Avaliação do Estado Mental e a Escala Modificada de Risco de Suicídio.

Sugerimos diversas avaliações que podem auxiliar na identificação dos pacientes na primeira parte desta série. No entanto, os métodos de avaliação da tendência suicida não alcançaram uma precisão aceitável para o resultado do suicídio . Como a maioria das escalas são incapazes de avaliar e prever com precisão uma futura tentativa ou consumação de suicídio, nenhuma escala ou medida única pode ser recomendada para substituir um exame completo realizado por um psiquiatra. Essas ferramentas são apenas de uso complementar e devem ser acompanhadas de anamnese completa, avaliação física e psicológica e avaliação de fatores de risco e proteção . Assim, o uso de escalas deve ser considerado meramente adjuvante.

As avaliações precisam buscar sinais de alerta e fatores de risco, o envolvimento do paciente com o suporte, a possibilidade de aplicação de triagem e acompanhamento universal, bem como classificar os pacientes em risco baixo, moderado e elevado, para decidir se o chamado deve ser atendido por triagem universal contínua ou encaminhamento para um pronto-socorro.

Conclusão

A avaliação da linha direta deve ser breve, orientada para objetivos e realizada por um profissional de saúde treinado. Podem ser utilizados instrumentos ou escalas, mas, em nossa opinião, uma entrevista empática é indispensável. Não devem ser omitidos os seguintes dados: avaliação dos fatores de risco e proteção, questionamento sobre comportamento suicida, história pregressa e acesso ao tratamento. O objetivo do atendimento remoto é principalmente proporcionar conforto ao paciente, mas também deve identificar pacientes de maior risco e encaminhá-los para tratamento. Em casos potencialmente graves, o encaminhamento para serviços de emergência é essencial.

Referências

Debates em Psiquiatria, Rio de Janeiro. 2024